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심부전

◎ 개요

혈성 심부전은 자체가 질병이라기보다는 여러 원인으로 인해 심장이 신체조직이나 기관에서 필요한 혈액(특히 산소)을 공급할 수 없는 병태생리학적 상태를 말한다. 울혈성 심부전은 심실 수축의 기능부전(심근 수축력 감소)이나 심실이완 기능부전으로 인한 것이며, 주된 증상은 호흡 곤란과 피로이다. 나이가 듦에 따라 심장의 예비력이 감소됨으로 울혈성 심부전의 발생 위험이 증가하게 되는데 심부전은 비교적 흔해서 65세 이상 노인 인구의 3-5% 정도에서 나타나고 성인 입원 환자의 5%정도를 차지한다. 심부전의 흔한 원인은 심근의 비가역적 손상과 심근경색이 나타나게 되는 관상 동맥 질환이며 또 만성 폐쇄성 기도질환과 흔히 같이 나타난다. 심근의 허혈과 부정맥으로 심부전 환자가 급작스레 사망하게 된다. 여성보다 남성에게서 더 흔하며 심부전의 발생 원인과 심한 정도에 따라 사망률은 다르나 5년 생존률은 대략 50% 정도이고 심한 심부전의 경우 1년 사망률이 약 50%에 이른다. 울혈성 심부전의 치료는 원인질환의 치료와 복약지도, 심부전의 악화요인 제거와 이에 대한 생활지도 및 식사지도가 중요하다. 약물 요법으로 생존률을 높일 수 있으며 말기 환자의 경우 심장이식도 고려할 수 있다. 

◎ 임상양상

전신적 울혈, 폐의 울혈, 말초의 저관류, 교감신경의 활성증가로 인한 증상이 나타나게 된다. 흔히 나타나는 일반적인 증상으로는 전반적으로 몸이 좀 약해지거나 피곤하거나 운동을 조금만 해도 힘들고 중추신경 증상(착란, 불면, 두통), 빈맥, 야뇨증 및 청색증 등이 있다. 대부분 환자는 초기에 좌심실 부전을 먼저 갖게 되고 이것이 우심실의 부담을 증가시켜 결국 우심실 부전을 나타내게 된다.

1. 좌심실부전

좌심실부전의 가장 조기에 나타나는 증상은 안정시 또는 이전에는 아무런 불편을 초래하지 않았던 정도의 신체적 활동에 의해서 일어나는 호흡곤란이다. 안정시 호흡곤란은 특히 환자가 누웠을 때 현저해지며(기좌호흡) 일어나 앉으면 경감된다. 따라서 베개를 높여주면 증상이 경감된다. 좌실부전에서 볼 수 있는 호흡곤란의 한 특징적인 형태로서 급성 발작성 야간호흡 곤란이 있다. 잠든 후 2-4시간에 환자는 질식감으로 잠을 깨게 되며, 주의 깊게 문진을 해보면 뚜렷한 징후 및 증상의 발작이 출현하기 직전에 목을 졸라서 질식하였다든지 혹은 물에 빠졌다든지 하는 따위의 악몽의 발생이 밝혀지는 수가 있다. 핑크색 거품이 많은 담이 급성 폐부종에서는 뚜렷하게 볼 수 있게 된다. 급성 발작성 야간호흡곤란에서 천명, 천식과 비슷한 호흡을 수반하는 경우 ‘심장성 천식’이라 한다.

2. 우심실부전

우심실부전은 체순환계 정맥울혈과 부종이 특징이다. 좌심실부전이 우심실부전의 원인인 경우가 많지만 우심실부전은 폐고혈압, 폐색전, 폐동맥협착 혹은 심방중격 결손 등에서 순수한 형으로 일어나는 수도 있다. 경정맥압은 상승되며 말초성 부종을 동반한다. 우심실이 증가된 혈액을 다 수용하지 못하므로 정맥압이 상승하게 되고 이로 인해 복부(특히 간)에 울혈이 생기며 위장관계 증상(복부팽만, 식욕부진, 오심, 구토, 변비 및 복통), 그리고 복수가 생기기도 한다. 또 신장의 관류량이 적어서 뇨량이 감소하고 고질소혈증이 생길 수 있다.
◎ 진단

울혈성 심부전의 특징적 증상은 물과 나트륨의 저류로 인한 체중증가와 폐울혈로 인한 호흡곤란이다. 단순흉부촬영으로 심장비대의 확인과 제3, 4심음이 들리는지(판막의 기능부전) 청진하는 것과 신기능검사, 간기능검사, 갑상선 기능검사 및 전혈구 개수(빈혈 확인)도 사용된다. 

◎ 치료
일반적인 치료

울혈성 심부전의 치료의 목적은 증상을 줄여서 살아가는데 불편을 줄이고, 병이 나타나거나 악화되는 것을 막고, 생명을 연장하는 것이다. 울혈성 심부전의 치료는 일반적으로 먼저 근본 원인이 되는 질병을 찾아서 고쳐야 하며 (예를들면, 갑상선 기능항진증, 빈혈, 부정맥이나 판막질환), 심부전을 촉발시키는 인자를 제거하고. 울혈성 심부전으로 인한 증상을 치료하는 것이다.

약물요법은 이뇨제, 혈관이완제(주로 안지오텐신전환효소 차단제) 그리고 강심제(디지탈리스) 등이 사용 가능하다. 많은 경우에 thiazide같은 이뇨제를 사용하고 혈관이완제는 말초혈관 저항이 상승됐을 경우만 사용해야 하며 이때 기립성 저혈압이나 신장질환이 없을 경우에만 사용한다. 우리나라는 식염의 섭취가 매우 많은데 한국영양학회에서 발행한 한국인 영양권장량에 따르면 현재 우리나라의 평균 식염섭취량은 약 나트륨으로 5.1-6.3g으로 이를 3/1-4/1 정도로 감소시켜야 하며, 특히 짠 반찬이나 김치 등의 소금의 양이 많은 음식의 섭취를 제한해야 한다. 위의 방법으로도 증상이 나빠지면 이뇨제, 혈관이완제, 강심제의 복합적 치료를 고려해야 한다. 심부전의 심한 정도에 따라 표에서 나타난 것처럼 육체적 활동에 제한을 두어야하는데 주의할 점은 육체활동을 너무 심하게 제약할 때 환자의 운동능력이 더 감소되어 심리적인 문제를 더 일으킬 수 있으므로 환자가 견딜 정도의 유산소 운동을 정기적으로 하는 것이 좋다.

병적인 변화에 대한 대상에 장애가 나타나면 혈전증이나 폐색전증이 생길 수 있으므로 입원동안에 헤파린(heparin)소량을 투여해서 예방해야 한다. 앞에서도 언급했듯이 감정적, 신체적 휴식이 중요하고 심한 불안이나 불면증에 신경안정제 같은 약을 사용할 수 있다. 폐부종이나 저산소중인 환자는 관습적으로 분당 4-6L의 산소를 코로 공급해 주면 좋은데 이것은 특히 산소가 폐의 세동맥을 강력하게 이완시키는 작용을 하기 때문에 우심실 부전을 효과적으로 감소시키는 방법이기도 한다.

심장 이식

약물치료에 반응이 없는 말기 심부전 환자에게서 병든 심장을 제거하고 뇌사자(의학적으로 회복불가능한 뇌 손상을 입었다고 판정된 사람)의 건강한 심장으로 대치하는 심장 이식수술은 수술방법이 매우 복잡하고 적당한 장기 기증자를 찾기가 어려워서, 자신의 심장으로는 몇 주나 몇 개월밖에 못 살 것이라고 예상되는 환자들에게만 마지막 수단으로 시도한다.

이식된 심장의 면역거부 반응과 관계된 문제가 점차 해결되면서 생존율을 향상되어 심장이식을 받은 많은 환자가 수술 뒤 수년 이상 생존하고 있다.

환자와 기증자의 혈액형 등 면역학적 표지자들이 일치하여야 거부반응이 적다. 또한 이식거부반응을 방지하기 위해 신체의 자연면역성을 억제시키는데 면역방어기능을 하는 세포의 기능을 억제하는 부신피질호르몬이나 항흉선세포글로불린과 같은 약을 사용한다. 

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